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L'étiquetage des médicaments injectables en question

La rédaction d'Emballages Magazine

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Le décès d'un enfant dans un hôpital parisien met en cause la lisibilité des étiquettes.

La mort d'un enfant de 3 ans à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris le 24 décembre dernier relance la polémique sur l'étiquetage des produits pharmaceutiques injectables dans les hôpitaux. Une infirmière lui a administré par erreur une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé destiné à le réhydrater, les deux flacons ayant tous deux une étiquette bleue. Ce décès est intervenu alors qu'une circulaire de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), datée du 19 décembre, informe les établissements de santé de "la mise à disposition de nouveaux étiquetages pour les médicaments injectables de faibles volumes". Elle leur demande "d'élaborer un plan de prévention et de gestion des risques relatif à la mise à disposition, au plus tard le 2 avril 2009, de petits conditionnements de solution injectable dont les étiquetages doivent être modifiés" et d'"éviter la coexistence dans un même service des deux modes d'étiquetage différents pour une même présentation, compte tenu de l'enjeu de sécurité pour le patient". L'Afssaps appelait alors à une lecture attentive des étiquettes avant toute administration. Ces mesures constituent la deuxième vague d'un plan d'harmonisation des étiquetages lancé courant 2007, et qui portait alors sur quatre substances actives (adrénaline, atropine, éphédrine, chlorure de potassium). La liste des substances concernées par la deuxième vague du plan inclut des anesthésiques et des "électrolytes/substituts du sang", dont, justement, le chlorure de magnésium.

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